　　一、创新背景

　　加强医保基金监管，打击欺诈骗保行为，维护基金安全，提高基金使用效能，是医保部门的首要职责和重要任务。针对医保基金使用涉及面广、战线长、点位多，欺诈骗保信息分散、行为隐蔽等特点，某县医保局紧紧立足医保基金使用监管现状，逐步探索和丰富电话回访、入户走访及定点机构自查、乡镇街道互查、专班检查、专家组巡查、“第三方”协查、不定期回头查等“双访六查”基金监管方式，显著提升了欺诈骗保行为发现能力、证据固定能力和监管执法效能。截至10月底，今年累计检查定点医药机构xx家，追回违规使用的医保基金xx万元，行政处罚罚款xx万元。

　　二、措施做法

　　一是电话回访。针对冒名住院、诱导住院、虚假住院、虚记治疗费用等定点机构容易出现的欺诈骗保现象和问题，在强化病例审核的同时，对所有住院参保群众，一一进行电话回访，了解是否住院、罹患疾病、治疗方式、检查用药等等信息，通过与病例比对，及时发现“假病人、假病情、假票据”等违法违规问题。

　　二是入户走访。针对电话回访发现疑似违法违规问题，组织人员入户走访调查，面对面了解参保群众在定点医疗机构住院诊疗情况，依法问询，留存资料，及时固定相关机构、人员违法违规证据。

　　三是定点机构自查。组织定点医院和定点药品零售连锁公司负责人，按照民营、乡镇卫生院、公立二级以上医院，分类开展医保基金使用问题专题培训，增强自查自纠能力，解决突出问题，规范诊疗行为，建立长效机制。

　　四是乡镇（街道）互查。制定医保基金使用问题互查互纠办法，要求乡镇（街道）成立联合检查小组，在完成自己辖区定点医药机构全覆盖检查的基础上，与邻近乡镇开展互查互纠。互查发现的违规线索，上报医保局依法处理。

　　五是专班“夜……

某县医保局创新“双访六查”方式提升医保基金监管效能经验材料